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sábado, 4 de dezembro de 2010

DIAGNÓSTICO DO TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO





DIAGNÓSTICO DO TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
     Obsessões e compulsões podem ser sintomas de diferentes transtornos mentais, como por exemplo transtornos do comportamento alimentar (obsessões envolvendo comida), na dismorfofobia (preocupação com partes do corpo, com a aparência), de doenças físicas (Coréia de Sydenham, febre reumática) e até mesmo efeitos de alguns medicamentos. Por este motivo deve haver por parte do clínico uma preocupação em descartar estas outras condições. O DSM IV exige que tanto as obsessões como as compulsões não sejam restritas ao outro transtorno quando ele estiver presente. Pode entretanto haver comorbidade: presença simultânea de dois transtornos distintos (depressão maior e TOC, etc.), que exigirá certos cuidados no estabelecimento do tratamento, de forma a atingir as duas condições e não agravá-las.
     Deve ser lembrado ainda que o comportamento evitativo é muito comum no TOC, e em razão deste motivo eventualmente pode ser confundido com uma das diversas fobias (nas quais a preocupação com o estímulo fóbico pode assumir as proporções de uma verdadeira obsessão). Como regra a presença de compulsões torna o diagnóstico de TOC mais provável, a sua ausência menos provável.
CONDIÇÕES EM RELAÇÃO ÀS QUAIS DEVE SER FEITO O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL


a) FOBIAS
     * Não ocorrem obsessões e compulsões: não há pensamentos invasivos persistentes. Entretanto pode haver hipervigilância e uma preocupação exagerada com a exposição em situações nas quais há um aumento das chances de contato;
      * Nas fobias a ansiedade está ligada a uma situação externa, controlada pela evitação e surge sempre e apenas quando o indivíduo é exposto à ela, ou antecipa que irá entrar em contato);
      * A evitação do obsessivo é conseqüência de uma obsessão (por exemplo, não toca em objetos que considera contaminados). Em geral há uma crença associada: avaliação exagerada do risco ou da responsabilidade, necessidade de ter certeza, o que não se verifica nos fóbicos. Neles o contato gera de forma aparentemente automática o medo e a sensação de pânico.
 



b) PERSONALIDADE OBSESSIVO-COMPULSIVA:
      * Os comportamento no TPOC se constituem em hábitos rígidos, eventualmente estereotipados. Entretanto não são acompanhados de sofrimento e nem executados em função de alguma obsessão que queiram neutralizar. Sua modificação ou quebra (p.ex. chegar atrasado a um compromisso) é que provoca ansiedade. Em certo grau podem até ser adaptativos.
      * As compulsões são ego-distônicas no TOC : realizadas em função da aflição que querem neutralizar, e na maioria das vezes o indivíduo não consegue resistir a elas;
     
* Características do TPOC: ordem, asseio, rigidez, perfeccionismo, meticulosidade, mesquinhez;
      * Não existem rituais que aliviam tais características. Ao contrário: o indivíduo deseja mantê-las.
      * Alguns pacientes portadores do TOC partilham de algumas distorções cognitivas que também podem ocorrer nos portadores de TPOC: perfeccionismo, necessidade de ter controle e certeza, senso exagerado de responsabilidade entre outras;
      * Em geral não são incapacitantes como no TOC.
 
c) DEPRESSÃO MAIOR:
      * Os indivíduos com TOC, freqüentemente tem depressão como comorbidade;
      * Na depressão existem ruminações obsessivas em 30% dos casos, mas acompanhadas de humor triste, anedonia, etc.;
     * Não ocorrem rituais;
     * O surgimento de depressão no curso do TOC é comum.
d) PÂNICO:
      * 60% dos pacientes com TOC apresentam ataques de ansiedade que podem assumir as características de um ataque de pânico;
      * Tais ataques são secundários aos medos obsessivos (por exemplo depois de tocar objetos considerados contaminados);
      * Na doença do pânico os ataques são espontâneos e os rituais são raros;
      * Em ambas as condições podem ocorrer comportamentos evitativos: nas fobias tais comportamentos estão relacionados aos medos de ter os ataques, e são relacionados com situações nas quais a pessoa imagina que possa ter os ataques. No TOC o comportamento evitativo usualmente está relacionado com as obsessões: seu controle e neutralização.
 
e) ANSIEDADE GENERALIZADA:
     
* Cognições de conteúdo ansioso tem alguma base realística para o paciente, na ansiedade generalizada, e geralmente muito exageradas e sem sentido no TOC. No TAG o sintoma mais comum é a apreensão inespecífica, enquanto que no TOC o paciente geralmente tem um tema preferencial: sujeira, contaminação, etc.
      * Raramente desenvolvem rituais.
f) HIPOCONDRIA:
* Muitos pacientes tem como sintoma principal medo de doença (AIDS, câncer) e rituais de verificação que são indistinguíveis do TOC;
* Medo de doença consta como uma obsessão na Y-BOCS check list;
* Para alguns autores os hipocondríacos são verdadeiros portadores de TOC (ou pelo menos do espectro obsessivo-compulsivo).
 
g) Transtorno de Gilles de la TOURETTE:
      *Os pacientes com Tourette apresentam tiques, necessidade de tocar, e muitas vezes, pensamentos intensos e fixos em sexo, agressões, fezes e coprolalia;
      * Compulsões de simetria, de tocar em objetos são comuns;
      * Muitas vezes é difícil distinguir as duas condições, principalmente quando são múltiplos tiques, acompanhados de compulsões.
      * Para muitos autores a SGT faz parte do espectro do TOC.
h) DISTÚRBIO DE HÁBITOS E IMPULSOS:
     * Jogo compulsivo;
     * Comprar compulsivo;
     * Tricotilomania;
     * Cleptomania;
      Embora alguns autores não façam distinção entre TOC e estas condições, tanto o DSM IV quanto A CID X as consideram condições distintas.
 
i) TRANSTORNOS DA PREFERÊNCIA SEXUAL (Parafilias)
      Embora em alguns aspectos se pareçam com um comportamento compulsivo, por serem repetitivas, e pelo tempo ocupado pela mente com determinadas fantasias, são usualmente associadas ao prazer, o que as exclui do conceito de TOC, pelas duas classificações. Da mesma forma o assim chamado sexo compulsivo, e dependência a substâncias químicas ou álcool.


j) TRANSTORNOS DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR
      Tem em comum o paciente (usualmente a paciente) dedicar boa parte do seu tempo ou centrar suas preocupações em torno da comida. Os demais sintomas fazem a diferença
 
k) STRESS PÓS-TRAUMÁTICO:
      Tem em comum com o TOC lembranças, imagens, pensamentos repetitivos ligados a uma situação traumática. Entretanto apresentam uma série de outros sintomas que não ocorrem no TOC: pesadelos, sonhos repteitivos, fobia a uma situação, lugar, ou pessoa, hipervigilância, hipersensibilidade a estímulos etc. desencadeados a partir da exposição a um estressor no qual a vida do paciente correu perigo ou assistiu a uma situação na qual a vida de outra pessoa correu perigo.


l) PSICOSES:
      * A perda do juízo de realidade em alguns pacientes com TOC pode fazer pensar em psicose. Discute-se se obsessões muito intensas e sem críticas não se constituem em verdadeiras idéias delirantes.
Esquizofrenia: no início pode ocorrer sintomas obsessivos. O pensamento do esquizofrênico é bizarro. Os obsessivo-compulsivos mantém consciência (crítica) e o contato com a realidade. Em geral não são isolados socialmente. Podem ocorrer episódios transitórios de psicose no curso do TOC.


m) DOENÇAS DO ESPECTRO OBSESSIVO-COMPULSIVO:
Discute-se a relação de uma série de condições com o TOC:
     * dismorfofobia
     * hipocondria
     * distúrbio delirante monossintomático
     * tricotilomania
     * onicofagia
     * transtorno do comportamento do alimentar.
     Muitos destes quadros respondem aos ISRS e à TCC, o que faz pensar que poderiam ter uma mesma etiopatogenia. Se são quadros distintos ou não , são questões ainda em aberto.

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