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segunda-feira, 6 de dezembro de 2010

Delirium

Delirium

O Delirium consiste de uma perturbação da consciência acompanhada por uma alteração na cognição, a qual não pode ser atribuída a alguma Demência preexistente ou em evolução (DSM.IV). O Delirium é uma síndrome clínica e orgânica de etiologia múltipla e freqüentemente mal diagnosticada. Trata-se, o Delirium, de uma emergência médica verdadeira, comumente interpretado erroneamente como demência ou como psicose funcional, erro este capaz de obscurecer o diagnóstico de um sério distúrbio físico ou tóxico subjacente.
O Delirium, por se tratar de um sério problema de saúde de conseqüência significativa e freqüentemente experimentado por muitos pacientes idosos, principalmente quando hospitalizados, deve merecer sempre uma especial atenção dos médicos generalistas. Devido à sua habitual e potencial reversibilidade clínica, o tratamento do Delirium é uma atitude médica essencial.
Tendo em vista o fato do Delirium ser uma conseqüência fisiológica direta de uma condição clínica e orgânica geral, Intoxicação ou Abstinência de Substância, uso de medicamento ou exposição à toxinas, ou uma combinação desses fatores, sua abordagem não deve, absolutamente, ser monopólio da psiquiatria.
Segundo Inouye, o Delirium ocorre entre 10 e 60% dos idosos hospitalizados e não é diagnosticado corretamente 32 a 66% dos casos.

Características Neuropsíquicas
O Delirium pode ser considerado como uma síndrome de disfunção cerebral generalizada. Os avanços em neuropsiquiatria têm revelado algumas importantes diferenças entre as várias regiões do cérebro, incluindo as diferenças entre os hemisférios, as quais podem justificar a constelação dos sintomas entre os diferentes transtornos psiquiátricos.
Diferentes vias neuronais estão envolvidas na depressão, no transtorno obsessivo-compulsivo, etc. Trzepacz propõe que o Delirium envolve vias neuronais particulares e sua lateralização no hemisfério direito pode ser relevante. Os estudos de neuroimagem estruturais e funcionais, bem como os estudos neuropsicológicos recentes endossam esta lateralização.
O córtex pré-frontal direito, o tálamo anterior direito e o córtex têmporo-parietal basilar direito podem ter um papel significativo no desenvolvimento do Delirium decorrente de uma grande variedade de etiologias. Esta via neuronal particular final pode ser a responsável por determinados sintomas do Delirium, tais como pela desorientação, pelo déficit cognitivo, pelas alterações do ciclo sono-vigília, pelo pensamento desorganizado e pelas alterações da linguagem. Outros sintomas, como é o caso das alucinações, ilusões e labilidade afetiva podem depender da causa do Delirium. Um desequilíbrio nos sistemas colinérgico e dopaminérgico geralmente também está implicado no desenvolvimento do Delirium.
O Delirium costuma se desenvolver agudamente, geralmente em horas ou poucos dias, tendendo a flutuar de intensidade ao longo do período. A alteração da consciência no Delirium se manifesta por uma significativa redução da clareza da consciência em relação ao ambiente. Está seriamente prejudicada a capacidade para focalizar, manter ou deslocar a atenção.
Durante o exame clínico do paciente com Delirium, tendo em vista a atenção do paciente estar totalmente dispersa, há necessidade das perguntas serem repetidas várias vezes em alto e bom som. Pode ser muito difícil engajar o paciente numa conversação normal.
Se a atenção e consciência estão alteradas, há também uma alteração concomitante na cognição, a qual pode incluir o comprometimento da memória, desorientação ou perturbação da linguagem, assim como pode desenvolver-se uma perturbação da percepção (critério do DSM.IV).
O comprometimento da memória é evidente no Delirium, acometendo com maior freqüência a memória recente. Neste caso a semiologia consta em pedir que o paciente memorize vários objetos sem relação entre si ou uma frase curta e os repita após alguns minutos de distração.
A desorientação habitualmente se manifesta por desorientação temporal, quando então o paciente confunde a manhã, a tarde e a noite, ou espacial, com dificuldades dele saber se esta em casa, no hospital, etc. No Delirium leve, a desorientação temporal pode ser o primeiro sintoma a aparecer.
A perturbação na linguagem pode se evidenciar com disnomia, isto é, um prejuízo na capacidade de nomear objetos, ou disgrafia, o prejuízo na capacidade de escrever. Em alguns casos, o discurso é dispersivo e irrelevante, outras vezes é compulsivo e incoerente, com mudanças imprevisíveis de assunto.
As perturbações na cognição podem incluir interpretações errôneas da realidade, ilusões ou alucinações. Essas alterações da sensopercepção podem fazer com que qualquer som possa ser interpretado como um tiro, as dobras nas roupas podem parecer-lhe objetos animados, o paciente pode ainda ver um grupo de pessoas pairando sobre a cama (oniróide). A flutuação do quadro, relatado acima, faz com que o paciente se mostre coerente durante o dia mas, à noite, insiste em voltar à casa dos pais já falecidos.
O Delirium freqüentemente está associado a uma perturbação do sono, a qual pode incluir sonolência diurna ou agitação noturna, caracterizando assim uma inversão do ciclo de sono-vigília. O Delirium também é freqüentemente acompanhado por alteração psicomotora, com inquietação ou hiperatividade. Esse aumento da atividade psicomotora pode incluir o ato de tatear ou manusear as roupas de cama e tentar sair da cama quando isto é inseguro, retirada do equipo de soro, etc.
Há ainda a possibilidade do paciente apresentar redução da atividade psicomotora, com lentidão e letargia que se aproxima do estupor catatônico. Assim sendo, a atividade psicomotora poderá oscilar de um extremo a outro no decorrer do dia mas, a maioria dos casos costumam ser do tipo misto (46%), enquanto apenas 24% são Hipoativos e 30% Hiperativos. A incidência difere entre os três subtipos motores, sendo mais freqüente o Delirium misto em todas as pesquisas. Quanto aos tipos Hipo e Hiperativo os dados diferem um pouco entre autores. Okeeffe, por exemplo, encontrou 21% de Hiperativos contra 29% Hipo.
Na esfera emocional o paciente pode apresentar excesso de ansiedade, medo, depressão, irritabilidade, raiva, euforia e apatia. Podem ocorrer rápidas e imprevisíveis mudanças de um estado emocional para outro. O medo freqüentemente acompanha as alucinações ameaçadoras ou os delírios. Pode haver ferimentos por quedas do leito ou por tentativas de escapar das falsas ameaças.
O estado emocional perturbado dos pacientes com Delirium também pode se manifestar por comportamentos esdrúxulos, como por exemplo, por chamados continuados, gritos, palavrões, gemidos, resmungos ou outros sons. Esses comportamentos são especialmente prevalentes à noite e sob condições nas quais a estimulação e os indicadores ambientais estão mais ausentes. Entre os pacientes que tiveram Delirium, 315 de 717 (43,9%) tiveram demência no futuro.
Aproximadamente 37% dos pacientes com Delirium manifestavam esse déficit cognitivo no período da tarde e noite, 47% dos pacientes tiveram o Delirium da manhã. Os pacientes com Delirium apresentaram uma grande variedade de sintomas psiquiátricos.
Mais da metade dos pacientes apresentam ansiedade, retardo psicomotor, irritabilidade. Hipo ou hiperatividade. A maioria dos pacientes foi classificada como tendo o Delirium com alterações emocionais pronunciadas e 43% com sintomas psicóticos pronunciados. O estudo de Sardemberg Este estudo mostra que os pacientes com Delirium têm perfis clínicos muito diferentes. Isto pôde indicar uma necessidade para estratégias diferentes do tratamento para pacientes com os tipos diferentes de Delirium.
As crianças podem ser mais suscetíveis ao Delirium do que os adultos, especialmente quando relacionado a doenças febris e à determinados medicamentos, como por exemplo, os anticolinérgicos. Em crianças, o Delirium pode ser confundido com um comportamento não-cooperativo, e a obtenção de sinais cognitivos distintivos pode ser difícil. Se a criança não consegue ser acalmada por figuras familiares, isto pode ser sugestivo de Delirium.
Etiologia Clínica
O Delirium pode ser associado, fisiologicamente, ao metabolismo cerebral diminuído e à uma deficiência colinérgica. Estes déficits podem ocorrer também na doença de Alzheimer, a mais comum das demências. Alguns autores ressaltam que as semelhanças clínicas, metabólicas e farmacológicas entre o Delirium e a demência sugerem que, tanto o Delirium quanto a demência, sejam decorrentes de algum tipo de insuficiência cerebral.
Para o diagnóstico de Delirium Devido a uma Condição Médica Geral, deve haver evidências clínicas de que a alteração cognitiva é conseqüência direta de uma condição médica. Para isso há necessidade de uma avaliação clínica cuidadosa e abrangente de múltiplos fatores possivelmente etiológicos.
O Delirium pode estar associado com muitas condições médicas distintas, cada qual com exames físicos e achados laboratoriais característicos. Nas doenças sistêmicas, geralmente os sinais neurológicos não costumam ser focais. Nesses casos, por exemplo, várias formas de tremores podem estar presentes. A asterixia, que é um movimento de agitar as mãos hiperestendidas, foi originalmente descrita na encefalopatia hepática, mas pode ser encontrada em associação com outras causas orgânicas e metabólicas de Delirium.
Sinais de hiperatividade autonômica, como por exemplo a taquicardia, sudorese, rubor facial, pupilas dilatadas e pressão sangüínea elevada podem ocorrer com freqüência. Além dos achados laboratoriais característicos das condições clínicas ou das intoxicações ou dos estados de abstinência costumam representar fatores etiológicos importantes. O EEG geralmente está alterado, mostrando lentificação ou atividade rápida generalizadas.
As condições médicas gerais etiológicas do Delirium, incluem infecções sistêmicas, transtornos metabólicos, hipóxia, hipercapnia, hipoglicemia, desequilíbrio eletrolítico, doença hepática ou renal, deficiência de tiamina, estados pós-operatórios, encefalopatia hipertensiva, estados convulsivos pós-ictais e seqüelas de traumatismo craniano. Certas lesões focais do lobo parietal direito e superfície ínfero-medial do lobo occipital também podem provocar Delirium.
Os pacientes geriátricos com demência, quando sofrem algum quadro somático agudo, são altamente vulneráveis a desenvolver o Delirium. É extremamente importante suspeitar e reconhecer o Delirium nestes pacientes de risco, especial em serviços de emergência. Em trabalho recente, foram avaliados 637 pacientes com quadro de Delirium. Segundo Wahlund, as doenças infecciosas eram a causa principal do Delirium em 67% dos casos. Outras causas comuns eram doenças do coração. O uso de substâncias químicas como a única causa do Delirium foi encontrado em menos de 1% dos casos. Aproximadamente 70% desses pacientes teve distúrbios cognitivos severos, demência posterior e prejuízo cognitivo suave. Também se constatou que a existência de doenças múltiplas surgia com freqüência como fator causal do Delirium.
Delirium e Substâncias Químicas
Apesar da etiologia do Delirium ser multifatorial, as drogas costumam ser uma das causas importantes. Quase toda a droga pode causar o prejuízo cognitivo em indivíduos suscetíveis; entretanto, determinadas classes são geralmente mais implicadas.
Os benzodiazepínicos, os opióides, os anticolinérgicos e os antidepressivos tricíclicos são, provavelmente, os mais comuns causadores de Delirium entre os idosos. Antigos antihipertensivos, como por exemplo a reserpina e a clonidina também podem ser perigosos para a saúde da cognição. Antidepressivos mais novos tais como os inibidores seletivos de recaptação da serotonina não foram relacionados à efeitos negativos na cognição.
Diversos fatores podem aumentar o risco de transtornos da cognição induzidos por drogas nas pessoas idosas. Embora algumas drogas apresentam baixo risco de comprometimento da cognição, esse risco pode ser aumentado em pessoas mais velhas. A identificação desses medicamentos e as estratégias preventivas do Delirium podem impedir estas circunstâncias extremamente desagradáveis.
No caso do Delirium Induzido por Substância, deve haver evidência, pela história, exame físico ou achados laboratoriais, de Intoxicação ou de Abstinência de Substância, efeitos colaterais de medicamentos ou exposição a toxinas com suposta relação etiológica relacionados ao Delirium. O Delirium tanto pode ocorrer durante Intoxicação com Substância, quanto por Intoxicação com Substância.
O Delirium que ocorre durante a Intoxicação com Substância pode surgir minutos a horas após o consumo de doses relativamente altas de certas drogas, como por exemplo, a cannabis, cocaína e alucinógenos. Com drogas tais como o álcool, barbitúricos ou meperidina, o Delirium às vezes se desenvolve apenas após uma intoxicação mantida por alguns dias. Habitualmente, o Delirium resolve-se à medida que cessa a intoxicação ou dentro de algumas horas ou dias após seu término.
O Delirium associado com Abstinência de Substância se desenvolve à medida que as concentrações da substância nos tecidos e líquidos corporais diminuem após a redução ou término de um uso prolongado e habitualmente em altas doses de certas substâncias. A duração do Delirium tende a variar de acordo com a meia-vida da substância envolvida: substâncias de ação mais longa em geral estão associadas com síndrome de abstinência mais prolongada. Esse tipo de Delirium por Abstinência de Substância pode persistir por apenas algumas horas ou por até 2-4 semanas.
O Delirium por Intoxicação com Substância pode ocorrer com as seguintes substâncias:
álcool opióides
anfetaminas e relacionadas fenciclidina e relacionadas
canabinóides sedativos
cocaína hipnóticos e ansiolíticos
alucinógenos outras substâncias
inalantes  

O Delirium por Abstinência de Substância pode ocorrer com as seguintes substâncias:
Álcool (Delirium Tremens)
anfetaminas e relacionadas
sedativos
hipnóticos e ansiolíticos
outras substâncias

Os medicamentos que podem causar o Delirium são os seguintes:
anestésicos cardiovasculares
analgésicos antimicrobianos
antiasmáticos antiparkinsonianos
anticonvulsivantes corticosteróides
anti-histamínicos relaxantes musculares
anti-hipertensivos anticolinérgicos (in.psicotrópicos)

As toxinas que causam Delirium incluem:
anticolinesterase dióxido de carbono
organofosforados substâncias voláteis
monóxido de carbono combustíveis ou tintas
Prevalência
Nas pessoas hospitalizadas por uma condição médica geral com mais de 65 anos, aproximadamente 10% delas apresentará o Delirium por ocasião da admissão hospitalar e outros 10 a 15% podem desenvolvê-lo durante a hospitalização (DSM.IV), portanto, como se vê, trata-se de uma incidência bastante expressiva.
Curso
Os sintomas de Delirium geralmente se desenvolvem em questão de horas ou dias, mas podem iniciar mais subitamente ainda, como após um traumatismo craniano, por exemplo. Mais freqüentemente, os sintomas progridem para o Delirium pleno dentro de um período de 3 dias. Os sintomas de Delirium podem se resolver em algumas horas ou persistir por semanas, particularmente nos pacientes com demência coexistente. Se o fator etiológico subjacente é prontamente corrigido ou autolimitado, a recuperação completa é o mais provável de ocorrer.
Recentemente, diante dos 3 subtipos de Delirium (misto, com hiperatividade e com hipoatividade), tem surgido alguma evidência sugerindo que o Delirium hiperativo tem um prognóstico melhor do que outros subtipos.
Delirium no Hospital Geral
O Delirium freqüentemente resulta de complicações hospitalares ou de cuidados hospitalares inadequados principalmente aos pacientes mais velhos. Há autores recomendando a casuística de Delirium até como um marcador da qualidade do atendimento hospitalar.
Segundo Gray (1999), diversos fatores podem aumentar o risco de alterações na cognição induzidas por drogas das pessoas idosas. Enfatiza os desequilíbrios senis nos neurotransmissores, notadamente da acetilcolina e as alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas proporcionadas pelo envelhecimento. Teoricamente quase toda a droga pode causar prejuízo cognitivo em indivíduos suscetíveis, notadamente em idosos, entretanto, algumas substâncias são mais diretamente mais implicadas. É o que costuma acontecer com os benzodiazepínicos, alguns opióides, anticolinérgicos e antidepressivos tricíclicos.
Embora algumas drogas mostrem um baixo risco para causar alterações da cognição em jovens e adultos, o risco pode ser aumentado nas pessoas mais velhas, mais frágeis e que, geralmente, fazem uso continuado de diversos medicamentos. A identificação precoce do prejuízo cognitivo droga-induzido é crucial para a pronta recuperação do quadro.
As quatro razões mais comuns para a ocorrência do Delirium no ambiente hospitalar seriam, segundo Inouye, em ordem decrescente, a iatrogenia por medicamentos facilitadores de Delirium, a falha no reconhecimento precoce deste estado agudo do confusional, atitudes errôneas ou negligentes para o cuidado das pessoas idosas e a redução, por razões econômicas, do número de funcionários habilitados para o cuidado dos pacientes mais idosos.
Os cuidados da equipe de saúde, sejam preventivos e/ou curativos precoces, em relação ao Delirium, podem melhorar a qualidade do atendimento hospitalar para os idosos. Muitas vezes esse quadro se desenvolve ou se facilita em conseqüência da falta de avaliação cognitiva rotineira e diária, que pode e deve ser feita pela própria enfermagem, à falta de cuidados mais especificamente geriátricos e dirigidos, predominantemente, à orientação cognitiva e incentivo à familiaridade (comunicação rotineira da data, local, procedimentos... etc), estimulação social do paciente, enfim, ao abandono sócio-familiar e situacional à que os idosos são submetidos.
Situações do Pós-operatório
Muitos autores têm tentado elaborar hipóteses fisiopatológicas e etiológicas do Delirium que freqüentemente aparece no pós-operatório, especialmente nas pessoas idosas. Os resultados, entretanto, não têm sido conclusivos ainda, talvez devido às diferenças metodológicas e/ou das diferenças das populações examinadas. A despeito disso, tem-se dado atenção especial, principalmente ao Delirium possível após a cirurgia cardíaca, de fratura de bacia e de fêmur em idosos.
O trabalho de Lynch e cols, de 1998, mostrou que, após controlar outros fatores sabidos como sendo de risco para o Delirium (idade, abuso do álcool, função cognitiva, condição física, etc), o elemento dor foi associado à um risco bastante aumentado de desenvolvimento do Delirium nos primeiros 3 dias de pós-operatório. O mesmo trabalho mostrou, ao contrário da constatação de Gray (1999), que a analgesia pós-operatória, do tipo de opióide, não foi associado com um risco aumentado do Delirium.
Atualmente alguns trabalhos têm procurado uma associação entre níveis mais elevados de dor no pós-operatório e o desenvolvimento do Delirium, sugerindo que o melhor controle da dor pós-operatória pode reduzir as possibilidades desta complicação séria.
O Delirium é uma complicação pós-operatória séria, que aparece depois de uma anestesia geral. A incidência de Delirium após anestesia geral é estimada em 10-15%. No exemplo de fatores de risco adicionais, tais como a idade velha, existência prévia de deficiência cérebro-vascular, e anestesia de longa duração, a incidência é muito mais elevada. O Delirium compromete significativamente a mobilização e a convalescença pós-operatória, pode determinar uma estadia mais longa no hospital e ser associada à taxas elevadas de mortalidade.
Alguns anestesistas têm constatado que a administração de piracetam nootrópico no pré-operatório favoreceu um período de recuperação mais curto depois da anestesia e teve uma influência favorável nos sintomas do Delirium. Entre os pacientes que lucraram com a aplicação profilática de piracetam, ressalta-se, especialmente, aqueles pacientes considerados de risco para o Delirium.
Apesar do fato do Delirium abranger uma área comum a diversas especialidades médicas, notadamente às cirúrgicas, e apesar ainda de se tratar de uma ocorrência freqüentemente severa nas pessoas idosas, poucos estudos tem-se desenvolvido em relação a ele. Em idosos, por exemplo, o Delirium pode ser uma complicação comum em casos de fratura da bacia. E, normalmente nesses quadros, a fisiopatologia do Delirium não pode ser explicada pela fratura em si.
Edlund investigou a incidência do Delirium, dos seus fatores predisponentes, do perfil clínico do paciente, dos sintomas associados e das conseqüências em 54 pacientes (19 homens e 35 mulheres), com idade média 77,1 anos, admitidos com fraturas de colo de fêmur. A incidência do Delirium pós-operatório foi de 27,8%. A espera prolongada para a operação aumentou o risco do Delirium pós-operatório. A ocorrência de Delirium durante a noite foi mais comum e os pacientes com apresentaram intensa ansiedade, alterações afetivas, ilusões e alucinações. Esse autor acabou por concluir que o Delirium é comum e tem um forte impacto na recuperação pós-cirúrgica da fratura do fêmur e quadril.
Tratamento
A correção de desequilíbrios metabolicos e do eletrolíticos, assim como os cuidados neurológicos e psiquiátricos podem ser eficiente profilaxia do Delirium. Também tem se enfatizado oferecer ao idoso hospitalizado circunstâncias ambientais que facilitem a reorientação do paciente como atitudes extremamente benéficas na prevenção desse quadro confusional.
Algum sucesso profilático foi conseguido com o piracetam nootrópico. No tratamento da fase aguda do Delirium, juntamente com o tratamento da eventual etiologia orgânica subjacente, psiconeurologicamente falando, o Haloperidol tem sido uma das drogas de escolha, cedendo cada vez mais lugar à olanzapina. No Delirium causado por intoxicação por anticolinérgicos, a fisostigmina é indicada. Benzodiazepínicos, clonidina e o clometiazol são usados para o tratamento do Delirium por abstinência.
Conclusão
O Delirium consiste de uma perturbação da consciência acompanhada por uma alteração na cognição não atribuída à Demência preexistente ou em evolução, segundo o DSM.IV. Trata-se de uma síndrome clínica e orgânica de etiologia múltipla e freqüentemente mal diagnosticada.
O Delirium é, realmente, uma emergência médica verdadeira, comumente mal diagnosticada e responsável pelo desfecho fatal na hospitalização de idosos. Após intervenções cirúrgicas o Delirium pode ocorrer como uma complicação letal séria em aproximadamente 5-15% dos pacientes. Adicionalmente, os fatores de risco tais como doenças, idade avançada, polimedicação e transtornos psiquiátricos prévios contribuem para aumentar o risco e a incidência. Após cirurgias do coração e ortopédicas, mais da metade dos pacientes é afetada.
O melhor tratamento para o Delirium é a prevenção, já que uma porcentagem expressiva desses pacientes ou evoluem para o óbito ou desenvolvem um quadro definitivamente demencial. A profilaxia se faz à partir da detecção dos pacientes de risco e investindo em atitudes preventivas.

Ballone GJ - Delirium - in. PsiqWeb

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