Por que adoecemos?

Quando ficamos doentes pensamos em nos curarmos e nem sequer pensamos nos motivos que nos levaram a tal doença, mas é muito importante entender as motivações que nos fazem adoecer. Afinal, por que adoecemos? Essa com certeza não é uma resposta fácil de ser respondida, mas as pessoas adoecem porque têm necessidade de adoecer, ainda que inconsciente, por mais difícil que seja aceitar esse fato. Por que haveria a necessidade para o adoecer? Vamos analisar alguns fatores desencadeantes do adoecer:
- fuga
- incapacidade de expressar as emoções
- desejo de autopunição
- necessidade de atenção (muito comum em crianças e idosos)
- estresse

- Fuga:
A doença pode ser uma válvula de escape dos conflitos emocionais. De alguma forma, ao adoecer somos "obrigados" a nos retirar da rotina para buscar a cura, é como se fosse uma maneira de nos cuidarmos, e que muitos deixam esse importante quesito para a manutenção da saúde em segundo plano. Por exemplo, o caso de um empresário que sofre um infarto quando se depara com a falência de sua empresa. Muitas vezes a doença pode ser mais destrutiva que a agressão original, mas que naquele momento não foi mais possível suportar. Se a pessoa se encontra num momento de fragilidade, ou seja, sem mecanismos de defesa, mais facilmente ela adoecerá. O mais indicado é não negar o sofrimento ou o conflito pelo qual se passa, mas nem sempre a própria pessoa consegue identificar o que sente. A dor tem que ser sentida e esgotada, pois só assim será superada.

- Incapacidade de expressar as emoções:
A incapacidade de expressar as emoções é um fator importante na origem das doenças orgânicas. Em nossa sociedade, apesar de que nos últimos anos, felizmente, está realidade tem mudado, não há espaço para manifestações de afeto, exteriorização das emoções ou do sofrimento psíquico. Em nossa cultura é muito mais aceitável, por exemplo, uma justificativa pela ausência da pessoa no trabalho, em função de alguma doença física do que por alguma dificuldade emocional. É mais aceitável um enfarte, onde todos ficam comovidos e preocupados; do que uma depressão, ou outro sofrimento psíquico, que geralmente é visto como "frescura". Claro que isso acontece muito mais em função da falta de conhecimento, da ignorância, do que pelo fato em si. Essa postura intolerante diante do sofrimento psicológico fica evidente no comportamento de algumas pessoas que convivemos. A doença física parece ser mais merecedora de atenção e cuidados do que aquele que sofre sem apresentar alterações orgânicas. Isso faz com que muitas pessoas tenham vergonha de sua dor psíquica, não tendo muitas vezes, espaço nem coragem, para expressar seu sofrimento, escolhendo assim, ainda que inconscientemente, a expressão pelo físico.

Como no exemplo citado do empresário, diante das dificuldades e não suportando seu sofrimento e angústia, ao sofrer um infarto, ele sabe que todos lhe darão amparo e cuidados; mas se ele se colocasse a chorar e lamentar-se por sua dor, poderia receber desprezo e ser visto como alguém fraco.
É comprovado que as pessoas que suportam suas dores sozinhas adoecem com maior freqüência e de maneira mais grave que aquelas que verbalizam suas dores. Algumas pessoas criam dentro de si verdadeiras prisões emocionais. A incapacidade de comunicar com palavras seus sentimentos faz com que o corpo expresse esses sentimentos, ou seja, o adoecer é a forma inconsciente de mostramos nosso sofrimento de uma maneira mais aceitável ou quando não conseguimos fazê-lo de outra maneira.

- Autopunição:
A autopunição surge para aliviar a ansiedade causada por um sentimento de culpa, derivado de um comportamento real ou imaginário, onde a pessoa se agride internamente. São pessoas que inconscientemente se sentem culpadas e merecedoras de castigo. Geralmente com a culpa, sempre vem a autopunição.
Quando há um conflito, mesmo que não tenhamos consciência de sua existência, será motivo de muito sofrimento, e se não for adequadamente resolvido, resultará em um estado de desequilíbrio do organismo a que chamamos doença. Como nem sempre conseguimos modificar a realidade, temos que nos adaptarmos a ela. Esse processo de adaptação não ocorre impunemente. Os meios que nossa psique lança mão para controlar o conflito são através dos mecanismos de defesa, que podemos entender como válvulas de escape de uma panela de pressão, que se não existirem, a panela explode. A explosão seria a doença, pois nem sempre os mecanismos de defesa conseguem ser eficazes.

- Necessidade de atenção:
A doença surge como uma forma de obter atenção, principalmente em crianças e idosos.
A opção pelo adoecer se faz pelo que chamamos de ganhos secundários. Para muitas pessoas a doença e o repouso na cama satisfazem suas necessidades de dependência, e até de descanso, como o ambiente hospitalar, que oferecem a oportunidade de satisfação parcial ao serem alimentados, cuidados e protegidos no mundo exterior. Ou as visitas constantes ao médico, tendo que as ouça e lhes dê um pouco de atenção, principalmente entre os idosos.

Se quando crianças ficávamos doentes e éramos atendidos, quando adultos podemos relacionar ficar doente com obter atenção, buscando preencher as carências e necessidades. Quando ficamos doentes não ficamos mais carentes de atenção, colo, carinho? Isso acontece porque um dos mecanismos de defesa muito comum durante a doença é a regressão, onde passamos a ter comportamentos próprios da infância. A regressão significa uma dificuldade em enfrentar ou controlar as situações de conflito. É como se, voltando a agir como criança, desistíssemos de lutar e nos entregamos aos cuidados dos outros.

- Estresse:
O estresse é um conjunto de reações que o organismo desenvolve quando submetido a uma situação que exige esforço para sua adaptação. É uma tensão emocional constante e quando essa tensão se torna intensa e prolongada, poderá haver falha nos mecanismos de defesa e surge a doença.
A expressão corporal constitui o primeiro e mais primitivo meio de comunicação e de defesa que o ser humano dispõe, principalmente nos momentos que as defesas estejam bloqueadas.
A vinculação entre estado psicológico e baixa das defesas do organismo baseiam-se nas alterações orgânicas que as situações do estresse provocam: maior produção de cortisona (hormônio produzido pelas supra-renais), que ocorre nessas situações, levaria à maior destruição das células de defesa do organismo. A relação entre o estado psicológico e as doenças não ocorre apenas nas situações de estresse, mas também de tristeza, ou toda sobrecarga de tensão emocional.

Diante do exposto acima, podemos perceber que as origens das doenças podem ser muitas, mas se analisarmos mais profundamente podemos perceber que a necessidade de adoecer está sempre relacionada com a falta de amor a si mesmo, e a necessidade desesperada de reconhecimento e atenção do mundo exterior. E ainda mais, percebemos como é importante expressarmos nossas emoções!

Rosemaire Zago

PÂNICO

 

O transtorno do pânico é definido como crises recorrentes de forte ansiedade ou medo. As crises de pânico são entendidas como intensas, repentinas e inesperadas que provocam nas pessoas, sensação de mal estar físico e mental juntamente a um comportamento de fuga do local onde se encontra, seja indo para um pronto socorro, seja buscando ajuda de quem está próximo.
A reação de pânico é uma reação normal quando existe uma situação que favoreça seu surgimento. Estar num local fechado onde começa um incêndio, estar afogando-se ou em qualquer situação com eminente perigo de morte, a sensação de pânico é normal. O pânico passa a ser identificado como patológico e por isso ganha o título de transtorno do pânico quando essa mesma reação acontece sem motivo, espontaneamente. Nas situações em que a própria vida está ameaçada o organismo toma medidas que normalmente não tomaria, perdendo o medo de pequenos perigos para livrar-se de um perigo maior. Para fugir de uma cobra podemos subir numa árvore mesmo tendo medo de altura ou fazendo esforços incomuns, sofrendo pequenos ferimentos que no momento não são percebidos. O estado de pânico é portanto uma reação normal e vantajosa para a auto-presenvação. Aqueles que fogem mais rapidamente do perigo de morte têm mais chances de sobreviver.

O diagnóstico
O diagnóstico do transtorno do pânico possui critérios bem definidos, não podemos classificar como transtorno do pânico qualquer reação intensa de medo. Assim sendo estão aqui apresentados os critérios usados para fazer este diagnóstico.

a) Existência de vários ataques no período de semanas ou meses.Quando houve apenas um ataque é necessária a presença de significativa preocupação com a possibilidade de sofrer novos ataques ou com as consequências do primeiro ataque. Isto é demonstrado pela preocupação com doenças, intenção de ir ao médico e fazer exames, vontade de informar-se a respeito de manifestações de doenças.

b) Dentre vários sintomas pelo menos quatro dos seguintes devem estar presentes:

1- Aceleração da frequência cardíaca ou sensação de batimento desconfortável.
2- Sudorese difusa ou localizada (mãos ou pés).
3- Tremores finos nas mãos ou extremidades ou difusos em todo o corpo.
4- Sensação de sufocação ou dificuldade de respirar.
5- Sensação de desmaio iminente.
6- Dor ou desconforto no peito (o que leva muitas pessoas a acharem que estão tendo um ataque cardíaco)
7- Náusea ou desconforto abdominal
8- Tonteiras, instabilidade sensação de estar com a cabeça leve, ou vazia.
9- Despersonalização* ou desrezalização**.
10- Medo de enlouquecer ou de perder o controle de si mesmo.
11- Medo de morrer.
12- Alterações das sensações táteis como sensação de dormências ou formigamento pelo corpo.
13- Enrubescimento ou ondas de calor, calafrios pelo corpo.

*A despersonalização é uma sensação comum nos estados ansiosos que pode surgir mesmo fora dos ataques de pânico. Caracteriza-se por dar a pessoa uma sensação de não ser ela mesma, como se estivesse saindo de dentro do próprio corpo e observando a si mesmo.
**A desrealização é a sensação de que o mundo ou o ambiente em volta estão diferentes, como se fosse um sonho ou houvesse uma núvem.
Essas duas sensações ocorrem em aproximadamente 70% da população geral não significando como ocorrencia isolada uma manifestação patológica.

c) Há substâncias que podem geral reações de pânico como os estimulantes. Quando o pânico ocorre sob esse efeito não se pode dar este diagnóstico assim como também não pode ser dado em decorrência de outros estados ansiosos anteriores como um ataque de pânico secundário a uma exposição forçada de um fóbico social por exemplo.

Causas
As causas dos ataques de pânico são desconhecidas. Contudo cada um dos pensamentos teóricos vigente possue suas próprias teorias. Observa-se também que os pacientes ao procurarem o psiquiatra pela primeira vez geralmente possuem suas próprias teorias ou explicações para o que está acontecendo consigo. Por enquanto a única recomendação que o médico pode dar aos seus pacientes é de não pensarem a respeito pois como não existem bases comprovadas para se especular a respeito das causas do pânico, qualquer idéia tem muito mais chances de estar errada do que certa. O paciente deve preocupar-se em seguir o tratamento e levar sua vida normalmente ao invés de descobrir as causas de seu transtorno.
 

Teorias
Neuroanatômica:
Baseando no princípio de que o ataque de pânico é uma perturbação do sistema fisiológico que regula as crises normais de medo e ansiedade, cientistas elaboraram hipóteses do fluxo de acontecimentos no cérebro dos pacientes com pânico. Na figura abaixo está indicado que a reação de pânico começa no locus ceruleus (LC) porque sua estimulação produz quase todas as reações fisiológicas e autonômicas do pânico. O LC por outro lado se conecta ao nervo vago que se estende a regiões do tórax e abdômen, podendo explicar a origem do mal estar abdominal, sensação de sufocação e taquicardia tão frequentes nas crises de pânico. A ponte, onde está localiozado o LC, possui amplas conecções com o sistema límbico logo acima e é neste sistema onde se localizam as reações de medo e ansiedade. A ponte é também caracterizada por estar fora da área onde se pode exercer influência voluntária como na córtex, isto poderia explicar a origem inesperada e incontrolável das crises.

Comportamental
Para o modelo comportamental a teoria neuroanatômica é insuficiente. Vários princípios comportamentais estão envolvidos no desenvolvimento do pânico: o condicionamento clássico, o princípio do medo do medo, a teoria da interpretação catastrófica e a sensibilidade a ansiedade. No princípio do condicionamento clássico o paciente desenvolve o medo a partir de um determinado estímulo e sempre que exposto a esse estímulo, a recordação de medo é evocada fazendo com que a pessoa associe a idéia do medo ao local onde se encontra. Por exemplo, ao passar num túnel caso sinta-se mal por qualquer motivo passa a relacionar o túnel ao mal estar e gerando equivocadamente nova reação de ansiedade, que passa a ser reforçada pelo alívio da saído do túnel. Este modelo não pode explicar todas as crises de pânico nem é pretenção do pensamento comportamental explicar tudo a partir de uma só teoria comportamental.
Psicanalítica
A teoria psicanalítica afirma que as crises de pânico se originam do escape de processos mentais inconcientes até então reprimidos. Quando existe no inconsciente um processo como uma idéia, ou um desejo, ou uma emoção com o qual o indivíduo não consegue lidar, as estruturas mentais trabalham de forma a manter esse processo fora da consciência do indivíduo. Contudo quando o processo é muito forte ou quando os mecanismos de defesa enfraquecem, os processos reprimidos podem surgir "desautorizadamente" na consciência do indivíduo pela crise de pânico. A mente nesse caso trabalho no sentido de mascarar a crise de tal forma que o indivíduo continue sem perceber conscientemente o que de fato está acontecendo consigo. Por exemplo o indivíduo tem uma atração física por uma pessoa com quem não pode estabelecer contato, por exemplo a própria irmã. Este desejo então fica reprimido porque a real manifestação dele causaria intensa repulsa, raiva ou nojo de sí próprio. Para que esses sentimentos negativos permanecem longe da consciência a estrutura mental do indivíduo a mantém o desejo reprimido. Caso esse desejo surja apesar do esforço por reprimir, o aparato mental o transforma o desejo noutra imagem, podendo esta ser uma crise de pânico. Uma vez que o equilíbrio mental foi ameaçado o funcionamento mental inconsciente transforma o conteúdo da repressão numa crise de pânico.

Grupos de Risco
Aproximadamente 1,5 a 2% das pessoas é afetada por esse transtorno, o que significa uma prevalência alta, sendo ainda mais alto, de 3 a 4% se os critérios para diagnóstico não forem inteiramente preenchidos, ou melhor, se considerarmos as crises parciais e os quadros de ataques de ansiedade atípicos. As mulheres são mais afetadas do que os homens, sendo aproximadamente o dobro a incidência do transtorno do pânico sobre as mulheres em relação aos homens, a proporção então é de duas mulheres para cada homem. A idade de início concentra-se em torno dos trinta anos, podendo começar durante a infância ou na velhice. A mulher de 30 anos é o grupo sobre o qual observa-se maior incidência desse transtorno.

Tempo de Duração
O curso do pânico é imprevisível, tanto pode durar alguns meses como pode durar vários anos. Desde que o pânico começou a ser estudado, há poucas décadas, ainda não foi possível se verificar em que percentagem ele dura a vida toda. Os estudos de longo seguimento chegam a perto de uma década e aproximadamente 10% dos pacientes continua sintomático após esse período, ou seja, continua tendo ataques de pânico quando as medicações são suspensas. É importante notar que o tratamento não cura o pânico, apenas suprime os sintomas e permite o paciente ter uma vida normal, mas a suspenssão do tratamento leva a uma recaída caso não tenha ocorrido uma remissão espontânea do transtorno. Mesmo bem conduzido o tratamento não há nenhuma garantia de cura, ou os sintomas remitem sozinhos ou permanece a necessidade de utilização das medicações. Há relatos de casos de remissão espontânea durante a gestação

Medicações
O tratamento mais recomendado para o bloqueio das crises são os psicofármacos. Os antidepressivos de todos os grupos e os tranquilizantes são eficazes no controle das crises. Atualmente mediante a disponibilidade de vários psicofármacos, dificilmente um paciente não melhora com alguma medicação. Todos os grupos de antidepressivos testados mostraram-se eficazes, os tricíclicos e tetracíclicos, os inibidores da recaptação da serotonina e os inibidores da MAO. Apesar de todos os grupos terem sido testados com sucesso nem todas as medicações de cada grupo foi cientificamente testada, presume-se apenas que sejam eficazes. Assim, também os tranquilizantes benzodiazepínicos foram testados e dependendo da dose, todos obtiveram sucesso. A decisão quanto a escolha da medicação deve obedecer a critérios básicos como outras doenças presentes no paciente, portadores de glaucoma não podem tomar tricíclicos, por exemplo. Interações com outras medicações já em uso, história de reação indesejável a determinadas medicações em escolha, características individuais como os pacientes obesos devem optar preferencialmente pelos inibidores da recaptação da serotonina, os pacientes muito magros por tricíclicos. Pessoas com problemas sexuais devem evitar os inibidores da recaptação da serotonina. Por fim como há entre essas medicações marcante diferença de preços é válido considerar isso como critério de escolha desde que não seja feita em detrimento do bem estar do paciente.
Quanto a estratégia de uso das medicações, é recomendável que os antidepressivos sejam evitados isoladamente no início do tratamento. Como essas medicações só passam a bloquear as crises após duas semanas em média, e provocam uma piora do pânico no começo, é preferível que nesta fase seja dado junto ao antidepressivo, um tranquilizante, que tanto poderá ser suspenso depois, como continuar sozinho em monoterapia. Os tranquilizantes de escolha são os de alta potância, embora os de baixa potência podem ser usados em doses mais elevadas.

Terapias
A terapia cognitivo-comportamental é a única que pode ser indicada para o tratamento do pânico, contudo as medicações são mais rápidas no bloqueio das crises. Há pesquisadores que contestam o uso da terapia cognitivo-comportamental para o transtorno do pânico, indicando apenas para o tratamento da agorafobia.

Consequências do pânico
Frequentemente encontramos entre os paciente com pânico certas reações distintas do próprio pânico mas oriundas dele. A mais comum é a agorafobia que possui uma seção especial a ela dedicada. A ansiedade antecipatória é uma ocorrência comum em outros transtornos de ansiedade, trata-se simplemente da preocupação excessiva que antecede o eventos às vezes por alguns dias. Como o paciente com pânico nunca sabe quando sofrerá nova crise está sempre apreensivo, quando relaciona a crise a determinado local ou situação passa a ter ansiedade referentes a eles. A evitação é o comportamento decorrente da atribuição do local a sua crise, quem tem medo de ter crises em túneis por exemplo dá voltas maiores para evitá-lo. Por fim, a hipocondria é uma manifestação frequente no transtorno do pânico, apesar de encontrarmos poucas referências nos livros a esse respeito, na prática é uma relação bastante comum. Como as crises são fortes e muitas vezes associadas a mal estar cardíaco, os pacientes acreditam que sofrem algum mal cardiológico e por isso são encontrados nos consultório e laboratórios de exames cardíacos, além das emergências gerais quando julgam estarem tendo um ataque cardíaco.

Coração
A ligação entre o pânico e doenças cardíacas é nula conforme diversos estudos mostraram, ou seja, não existem evidências de que os ataques de pânico com forte dores no peito venham a provocar qualquer tipo de doença cardíaca, nem as doenças cardíacas por outro lado podem causar pânico.
O prolapso da válvula mitral é um alteração anatômica cardíaca inócua frequentemente encontrada dentre os pacientes com pânico. Não se sabe ainda se existe alguma ligação genética entre o prolapso e o pânico, não há nenhuma prova de que o pânico leve a formação do prolapso nem o prolapso cause pânico pois, muitas pessoas têm prolapso sem terem pânico. A concomitãncia entre essas duas manifestações médicas é reconhecida e não muda em nada a evolução, o tratamento e a gravidade do pânico, assim como o pânico não agrava o prolapso.
Como a sintomalotogia aparentemente cardíaca é grande no transtorno do pânico, a frequência desses paciente nos consultórios cardiológicos é grande. Muitos pacientes mesmo depois de convencidos de que não têm nada no coração continuam indo às emergências com receio de infarto do miocárdio, isto demonstra o caráter de incontrabilidade do transtorno do pânico como ocorre em todas perturbações mentais.

Problemas gerais que podem se parecer com ataques de pânico
Nenhuma doença mental é letal nem provoca sequelas, mas outras doenças médicas podem, por isso, sempre que há suspeitas da existência de algum problema clínico causando uma manifestação parecida ao pânico, é imprescidível investigar outros problemas médicos. As doenças mais parecidas aos ataques de pânico são:

1. Hipertireoidismo ou hipotireoidismo
2. Hiperparatireoidismo
3. Feocromocitoma
4. Disfunções vestibulares
5. Convulsões
6. Intoxicação do sistema nervoso central
7. Doenças cardíacas

1. As alterações da tireoide geralmente possuem vários outros sintomas inexistentes no pânico, como alterações significativas do peso, do dinamismo, da pele por exemplo, além de poder ser diagnosticada através da dosagem dos hormônios sanguíneos. As crises do pânico pelas alterações da tireoide podem até ceder com um tratamento, mas isso não melhora o estado para o organismo. O tratamento do pânico pode ser realizado enquanto se procede o devido controle hormonal.
2. O hiperparatireoidismo é menos comum, mas alterações metabólicas podem fazer com o que o paciente tenha fortes perturbações físicas que se exteriorizam como crises de pânico.
3. O feocromocitoma é raro, trata-se do excesso de adrenalina e outras catecolaminas circulantes. Além de crises de pânico o paciente pode sentir tremores, cefaléia, taquicardia, sudorese, ansiedade, ruborização, hipertensão, de forma que é muito parecido aos sintomas do pânico. Através da dosagem das catecolaminas, em 24h este problema pode ser descartado.
4. As disfunções vestibulares são as perturbações do vestíbulo auditivo e o cerebelo. As perturbações vestibulares cursam com tonteiras, enjôos, vômitos e desequilíbrios mas não proporcionam sensação de medo. Apesar disso pode ser confundida com o pânico.
5. Convulsões por serem inesperadas e de curta duração podem se parecer com crises de pânico. As covulsões que cursam com perda dos sentidos e queda podem ser descartadas porque o pânico não provoca isso, somente as crises que não provocam perda de consciência podem ser consideradas como possíveis crises de pânico.
6. O uso de certas substâncias como cocaína ou estimulantes podem levar a crises de pânico típicas, mas não provocam o transtorno do pânico, ou seja, uma vez eliminadas as substâncias psicotrópicas as crises de ansiedade cessam sem deixar esse tipo de sequela.
7. Os problemas cardíacos devem sempre ser descartados. Um paciente com quadro clínico compatível com transtorno do pânico e queixas cardíacas deve ser encaminhado rotineiramente para o atendimento cardiológico. Caso surja algum problema será uma mera coincidência, mas é melhor errar por excesso de zelo do que esperar consequências danosas para o coração. É recomendável que isso seja feito pois muitas medicações que tratam o pânico provocam pequenas alterações no ritmo cardíaco.

Aos parentes
Frequentemente os paciente com pânico sofrem muito duas vezes, a primeira por causa dos ataques e suas consequências e a segundo por causa da incompreensão de que são vítimas. Como médico canso-me de ouvir de meus pacientes que seus filhos, pais, cônjugues criticam-no por causa das crises achando que são frescuras, que está na verdade precisando apanhar...!!!??? É verdade, a primeira coisa que os parentes têm que fazer é compreender, aceitar e apoiar os pacientes. O transtorno do pânico é uma doença como outra qualquer, o paciente não escolheu tê-la, nem pode evitá-la.
Aqui estão algumas recomendações às pessoas que convivem com quem tem pânico:

Nunca diga:
Reaxe, acalme-se...
Você pode lutar contra isso...
Não seja ridícula(o)!
Não seja covarde!
Você tem que ficar (quando o paciente quer sair de onde está)

Recomendações
1. Não faça suposições a respeito do que a pessoa com pânico precisa, pergunte a ela.
2. Seja previsível, evite surpresas
3. Proporcione a quem sofre de pânico a paz necessária para se recuperar.
4. Procure ser otimista para com quem pânico, procure aspectos positivos nos problemas.
5. Não sacrifique sua própria vida pois acabará criando ressentimentos.
6. Não entre em pânico quando o paciente com pânico tiver um ataque.
7. Seja paciente e aceite as dificuldades de quem tem pânico mas não se conforme como se ela(e) for uma inválida(o).

Delirium

O Delirium consiste de uma perturbação da consciência acompanhada por uma alteração na cognição, a qual não pode ser atribuída a alguma Demência preexistente ou em evolução (DSM.IV). O Delirium é uma síndrome clínica e orgânica de etiologia múltipla e freqüentemente mal diagnosticada. Trata-se, o Delirium, de uma emergência médica verdadeira, comumente interpretado erroneamente como demência ou como psicose funcional, erro este capaz de obscurecer o diagnóstico de um sério distúrbio físico ou tóxico subjacente.
O Delirium, por se tratar de um sério problema de saúde de conseqüência significativa e freqüentemente experimentado por muitos pacientes idosos, principalmente quando hospitalizados, deve merecer sempre uma especial atenção dos médicos generalistas. Devido à sua habitual e potencial reversibilidade clínica, o tratamento do Delirium é uma atitude médica essencial.
Tendo em vista o fato do Delirium ser uma conseqüência fisiológica direta de uma condição clínica e orgânica geral, Intoxicação ou Abstinência de Substância, uso de medicamento ou exposição à toxinas, ou uma combinação desses fatores, sua abordagem não deve, absolutamente, ser monopólio da psiquiatria.
Segundo Inouye, o Delirium ocorre entre 10 e 60% dos idosos hospitalizados e não é diagnosticado corretamente 32 a 66% dos casos.

Características Neuropsíquicas
O Delirium pode ser considerado como uma síndrome de disfunção cerebral generalizada. Os avanços em neuropsiquiatria têm revelado algumas importantes diferenças entre as várias regiões do cérebro, incluindo as diferenças entre os hemisférios, as quais podem justificar a constelação dos sintomas entre os diferentes transtornos psiquiátricos.

Diferentes vias neuronais estão envolvidas na depressão, no transtorno obsessivo-compulsivo, etc. Trzepacz propõe que o Delirium envolve vias neuronais particulares e sua lateralização no hemisfério direito pode ser relevante. Os estudos de neuroimagem estruturais e funcionais, bem como os estudos neuropsicológicos recentes endossam esta lateralização.

O córtex pré-frontal direito, o tálamo anterior direito e o córtex têmporo-parietal basilar direito podem ter um papel significativo no desenvolvimento do Delirium decorrente de uma grande variedade de etiologias. Esta via neuronal particular final pode ser a responsável por determinados sintomas do Delirium, tais como pela desorientação, pelo déficit cognitivo, pelas alterações do ciclo sono-vigília, pelo pensamento desorganizado e pelas alterações da linguagem. Outros sintomas, como é o caso das alucinações, ilusões e labilidade afetiva podem depender da causa do Delirium. Um desequilíbrio nos sistemas colinérgico e dopaminérgico geralmente também está implicado no desenvolvimento do Delirium.

O Delirium costuma se desenvolver agudamente, geralmente em horas ou poucos dias, tendendo a flutuar de intensidade ao longo do período. A alteração da consciência no Delirium se manifesta por uma significativa redução da clareza da consciência em relação ao ambiente. Está seriamente prejudicada a capacidade para focalizar, manter ou deslocar a atenção.

Durante o exame clínico do paciente com Delirium, tendo em vista a atenção do paciente estar totalmente dispersa, há necessidade das perguntas serem repetidas várias vezes em alto e bom som. Pode ser muito difícil engajar o paciente numa conversação normal.

Se a atenção e consciência estão alteradas, há também uma alteração concomitante na cognição, a qual pode incluir o comprometimento da memória, desorientação ou perturbação da linguagem, assim como pode desenvolver-se uma perturbação da percepção (critério do DSM.IV).

O comprometimento da memória é evidente no Delirium, acometendo com maior freqüência a memória recente. Neste caso a semiologia consta em pedir que o paciente memorize vários objetos sem relação entre si ou uma frase curta e os repita após alguns minutos de distração.

A desorientação habitualmente se manifesta por desorientação temporal, quando então o paciente confunde a manhã, a tarde e a noite, ou espacial, com dificuldades dele saber se esta em casa, no hospital, etc. No Delirium leve, a desorientação temporal pode ser o primeiro sintoma a aparecer.

A perturbação na linguagem pode se evidenciar com disnomia, isto é, um prejuízo na capacidade de nomear objetos, ou disgrafia, o prejuízo na capacidade de escrever. Em alguns casos, o discurso é dispersivo e irrelevante, outras vezes é compulsivo e incoerente, com mudanças imprevisíveis de assunto.

As perturbações na cognição podem incluir interpretações errôneas da realidade, ilusões ou alucinações. Essas alterações da sensopercepção podem fazer com que qualquer som possa ser interpretado como um tiro, as dobras nas roupas podem parecer-lhe objetos animados, o paciente pode ainda ver um grupo de pessoas pairando sobre a cama (oniróide). A flutuação do quadro, relatado acima, faz com que o paciente se mostre coerente durante o dia mas, à noite, insiste em voltar à casa dos pais já falecidos.

O Delirium freqüentemente está associado a uma perturbação do sono, a qual pode incluir sonolência diurna ou agitação noturna, caracterizando assim uma inversão do ciclo de sono-vigília. O Delirium também é freqüentemente acompanhado por alteração psicomotora, com inquietação ou hiperatividade. Esse aumento da atividade psicomotora pode incluir o ato de tatear ou manusear as roupas de cama e tentar sair da cama quando isto é inseguro, retirada do equipo de soro, etc.

Há ainda a possibilidade do paciente apresentar redução da atividade psicomotora, com lentidão e letargia que se aproxima do estupor catatônico. Assim sendo, a atividade psicomotora poderá oscilar de um extremo a outro no decorrer do dia mas, a maioria dos casos costumam ser do tipo misto (46%), enquanto apenas 24% são Hipoativos e 30% Hiperativos. A incidência difere entre os três subtipos motores, sendo mais freqüente o Delirium misto em todas as pesquisas. Quanto aos tipos Hipo e Hiperativo os dados diferem um pouco entre autores. Okeeffe, por exemplo, encontrou 21% de Hiperativos contra 29% Hipo.

Na esfera emocional o paciente pode apresentar excesso de ansiedade, medo, depressão, irritabilidade, raiva, euforia e apatia. Podem ocorrer rápidas e imprevisíveis mudanças de um estado emocional para outro. O medo freqüentemente acompanha as alucinações ameaçadoras ou os delírios. Pode haver ferimentos por quedas do leito ou por tentativas de escapar das falsas ameaças.

O estado emocional perturbado dos pacientes com Delirium também pode se manifestar por comportamentos esdrúxulos, como por exemplo, por chamados continuados, gritos, palavrões, gemidos, resmungos ou outros sons. Esses comportamentos são especialmente prevalentes à noite e sob condições nas quais a estimulação e os indicadores ambientais estão mais ausentes. Entre os pacientes que tiveram Delirium, 315 de 717 (43,9%) tiveram demência no futuro.

Aproximadamente 37% dos pacientes com Delirium manifestavam esse déficit cognitivo no período da tarde e noite, 47% dos pacientes tiveram o Delirium da manhã. Os pacientes com Delirium apresentaram uma grande variedade de sintomas psiquiátricos.

Mais da metade dos pacientes apresentam ansiedade, retardo psicomotor, irritabilidade. Hipo ou hiperatividade. A maioria dos pacientes foi classificada como tendo o Delirium com alterações emocionais pronunciadas e 43% com sintomas psicóticos pronunciados. O estudo de Sardemberg Este estudo mostra que os pacientes com Delirium têm perfis clínicos muito diferentes. Isto pôde indicar uma necessidade para estratégias diferentes do tratamento para pacientes com os tipos diferentes de Delirium.

As crianças podem ser mais suscetíveis ao Delirium do que os adultos, especialmente quando relacionado a doenças febris e à determinados medicamentos, como por exemplo, os anticolinérgicos. Em crianças, o Delirium pode ser confundido com um comportamento não-cooperativo, e a obtenção de sinais cognitivos distintivos pode ser difícil. Se a criança não consegue ser acalmada por figuras familiares, isto pode ser sugestivo de Delirium.

Etiologia Clínica
O Delirium pode ser associado, fisiologicamente, ao metabolismo cerebral diminuído e à uma deficiência colinérgica. Estes déficits podem ocorrer também na doença de Alzheimer, a mais comum das demências. Alguns autores ressaltam que as semelhanças clínicas, metabólicas e farmacológicas entre o Delirium e a demência sugerem que, tanto o Delirium quanto a demência, sejam decorrentes de algum tipo de insuficiência cerebral.

Para o diagnóstico de Delirium Devido a uma Condição Médica Geral, deve haver evidências clínicas de que a alteração cognitiva é conseqüência direta de uma condição médica. Para isso há necessidade de uma avaliação clínica cuidadosa e abrangente de múltiplos fatores possivelmente etiológicos.

O Delirium pode estar associado com muitas condições médicas distintas, cada qual com exames físicos e achados laboratoriais característicos. Nas doenças sistêmicas, geralmente os sinais neurológicos não costumam ser focais. Nesses casos, por exemplo, várias formas de tremores podem estar presentes. A asterixia, que é um movimento de agitar as mãos hiperestendidas, foi originalmente descrita na encefalopatia hepática, mas pode ser encontrada em associação com outras causas orgânicas e metabólicas de Delirium.

Sinais de hiperatividade autonômica, como por exemplo a taquicardia, sudorese, rubor facial, pupilas dilatadas e pressão sangüínea elevada podem ocorrer com freqüência. Além dos achados laboratoriais característicos das condições clínicas ou das intoxicações ou dos estados de abstinência costumam representar fatores etiológicos importantes. O EEG geralmente está alterado, mostrando lentificação ou atividade rápida generalizadas.

As condições médicas gerais etiológicas do Delirium, incluem infecções sistêmicas, transtornos metabólicos, hipóxia, hipercapnia, hipoglicemia, desequilíbrio eletrolítico, doença hepática ou renal, deficiência de tiamina, estados pós-operatórios, encefalopatia hipertensiva, estados convulsivos pós-ictais e seqüelas de traumatismo craniano. Certas lesões focais do lobo parietal direito e superfície ínfero-medial do lobo occipital também podem provocar Delirium.

Os pacientes geriátricos com demência, quando sofrem algum quadro somático agudo, são altamente vulneráveis a desenvolver o Delirium. É extremamente importante suspeitar e reconhecer o Delirium nestes pacientes de risco, especial em serviços de emergência. Em trabalho recente, foram avaliados 637 pacientes com quadro de Delirium. Segundo Wahlund, as doenças infecciosas eram a causa principal do Delirium em 67% dos casos. Outras causas comuns eram doenças do coração. O uso de substâncias químicas como a única causa do Delirium foi encontrado em menos de 1% dos casos. Aproximadamente 70% desses pacientes teve distúrbios cognitivos severos, demência posterior e prejuízo cognitivo suave. Também se constatou que a existência de doenças múltiplas surgia com freqüência como fator causal do Delirium.

Delirium e Substâncias Químicas
Apesar da etiologia do Delirium ser multifatorial, as drogas costumam ser uma das causas importantes. Quase toda a droga pode causar o prejuízo cognitivo em indivíduos suscetíveis; entretanto, determinadas classes são geralmente mais implicadas.

Os benzodiazepínicos, os opióides, os anticolinérgicos e os antidepressivos tricíclicos são, provavelmente, os mais comuns causadores de Delirium entre os idosos. Antigos antihipertensivos, como por exemplo a reserpina e a clonidina também podem ser perigosos para a saúde da cognição. Antidepressivos mais novos tais como os inibidores seletivos de recaptação da serotonina não foram relacionados à efeitos negativos na cognição.

Diversos fatores podem aumentar o risco de transtornos da cognição induzidos por drogas nas pessoas idosas. Embora algumas drogas apresentam baixo risco de comprometimento da cognição, esse risco pode ser aumentado em pessoas mais velhas. A identificação desses medicamentos e as estratégias preventivas do Delirium podem impedir estas circunstâncias extremamente desagradáveis.

No caso do Delirium Induzido por Substância, deve haver evidência, pela história, exame físico ou achados laboratoriais, de Intoxicação ou de Abstinência de Substância, efeitos colaterais de medicamentos ou exposição a toxinas com suposta relação etiológica relacionados ao Delirium. O Delirium tanto pode ocorrer durante Intoxicação com Substância, quanto por Intoxicação com Substância.

O Delirium que ocorre durante a Intoxicação com Substância pode surgir minutos a horas após o consumo de doses relativamente altas de certas drogas, como por exemplo, a cannabis, cocaína e alucinógenos. Com drogas tais como o álcool, barbitúricos ou meperidina, o Delirium às vezes se desenvolve apenas após uma intoxicação mantida por alguns dias. Habitualmente, o Delirium resolve-se à medida que cessa a intoxicação ou dentro de algumas horas ou dias após seu término.

O Delirium associado com Abstinência de Substância se desenvolve à medida que as concentrações da substância nos tecidos e líquidos corporais diminuem após a redução ou término de um uso prolongado e habitualmente em altas doses de certas substâncias. A duração do Delirium tende a variar de acordo com a meia-vida da substância envolvida: substâncias de ação mais longa em geral estão associadas com síndrome de abstinência mais prolongada. Esse tipo de Delirium por Abstinência de Substância pode persistir por apenas algumas horas ou por até 2-4 semanas.

O Delirium por Intoxicação com Substância pode ocorrer com as seguintes substâncias:
álcool	opióides
anfetaminas e relacionadas	fenciclidina e relacionadas
canabinóides	sedativos
cocaína	hipnóticos e ansiolíticos
alucinógenos	outras substâncias
inalantes

O Delirium por Abstinência de Substância pode ocorrer com as seguintes substâncias:

Álcool (Delirium Tremens)

anfetaminas e relacionadas

sedativos

hipnóticos e ansiolíticos

outras substâncias

Os medicamentos que podem causar o Delirium são os seguintes:
anestésicos	cardiovasculares
analgésicos	antimicrobianos
antiasmáticos	antiparkinsonianos
anticonvulsivantes	corticosteróides
anti-histamínicos	relaxantes musculares
anti-hipertensivos	anticolinérgicos (in.psicotrópicos)

As toxinas que causam Delirium incluem:
anticolinesterase	dióxido de carbono
organofosforados	substâncias voláteis
monóxido de carbono	combustíveis ou tintas

Prevalência
Nas pessoas hospitalizadas por uma condição médica geral com mais de 65 anos, aproximadamente 10% delas apresentará o Delirium por ocasião da admissão hospitalar e outros 10 a 15% podem desenvolvê-lo durante a hospitalização (DSM.IV), portanto, como se vê, trata-se de uma incidência bastante expressiva.

Curso
Os sintomas de Delirium geralmente se desenvolvem em questão de horas ou dias, mas podem iniciar mais subitamente ainda, como após um traumatismo craniano, por exemplo. Mais freqüentemente, os sintomas progridem para o Delirium pleno dentro de um período de 3 dias. Os sintomas de Delirium podem se resolver em algumas horas ou persistir por semanas, particularmente nos pacientes com demência coexistente. Se o fator etiológico subjacente é prontamente corrigido ou autolimitado, a recuperação completa é o mais provável de ocorrer.

Recentemente, diante dos 3 subtipos de Delirium (misto, com hiperatividade e com hipoatividade), tem surgido alguma evidência sugerindo que o Delirium hiperativo tem um prognóstico melhor do que outros subtipos.

Delirium no Hospital Geral
O Delirium freqüentemente resulta de complicações hospitalares ou de cuidados hospitalares inadequados principalmente aos pacientes mais velhos. Há autores recomendando a casuística de Delirium até como um marcador da qualidade do atendimento hospitalar.

Segundo Gray (1999), diversos fatores podem aumentar o risco de alterações na cognição induzidas por drogas das pessoas idosas. Enfatiza os desequilíbrios senis nos neurotransmissores, notadamente da acetilcolina e as alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas proporcionadas pelo envelhecimento. Teoricamente quase toda a droga pode causar prejuízo cognitivo em indivíduos suscetíveis, notadamente em idosos, entretanto, algumas substâncias são mais diretamente mais implicadas. É o que costuma acontecer com os benzodiazepínicos, alguns opióides, anticolinérgicos e antidepressivos tricíclicos.

Embora algumas drogas mostrem um baixo risco para causar alterações da cognição em jovens e adultos, o risco pode ser aumentado nas pessoas mais velhas, mais frágeis e que, geralmente, fazem uso continuado de diversos medicamentos. A identificação precoce do prejuízo cognitivo droga-induzido é crucial para a pronta recuperação do quadro.

As quatro razões mais comuns para a ocorrência do Delirium no ambiente hospitalar seriam, segundo Inouye, em ordem decrescente, a iatrogenia por medicamentos facilitadores de Delirium, a falha no reconhecimento precoce deste estado agudo do confusional, atitudes errôneas ou negligentes para o cuidado das pessoas idosas e a redução, por razões econômicas, do número de funcionários habilitados para o cuidado dos pacientes mais idosos.

Os cuidados da equipe de saúde, sejam preventivos e/ou curativos precoces, em relação ao Delirium, podem melhorar a qualidade do atendimento hospitalar para os idosos. Muitas vezes esse quadro se desenvolve ou se facilita em conseqüência da falta de avaliação cognitiva rotineira e diária, que pode e deve ser feita pela própria enfermagem, à falta de cuidados mais especificamente geriátricos e dirigidos, predominantemente, à orientação cognitiva e incentivo à familiaridade (comunicação rotineira da data, local, procedimentos... etc), estimulação social do paciente, enfim, ao abandono sócio-familiar e situacional à que os idosos são submetidos.

Situações do Pós-operatório
Muitos autores têm tentado elaborar hipóteses fisiopatológicas e etiológicas do Delirium que freqüentemente aparece no pós-operatório, especialmente nas pessoas idosas. Os resultados, entretanto, não têm sido conclusivos ainda, talvez devido às diferenças metodológicas e/ou das diferenças das populações examinadas. A despeito disso, tem-se dado atenção especial, principalmente ao Delirium possível após a cirurgia cardíaca, de fratura de bacia e de fêmur em idosos.

O trabalho de Lynch e cols, de 1998, mostrou que, após controlar outros fatores sabidos como sendo de risco para o Delirium (idade, abuso do álcool, função cognitiva, condição física, etc), o elemento dor foi associado à um risco bastante aumentado de desenvolvimento do Delirium nos primeiros 3 dias de pós-operatório. O mesmo trabalho mostrou, ao contrário da constatação de Gray (1999), que a analgesia pós-operatória, do tipo de opióide, não foi associado com um risco aumentado do Delirium.

Atualmente alguns trabalhos têm procurado uma associação entre níveis mais elevados de dor no pós-operatório e o desenvolvimento do Delirium, sugerindo que o melhor controle da dor pós-operatória pode reduzir as possibilidades desta complicação séria.

O Delirium é uma complicação pós-operatória séria, que aparece depois de uma anestesia geral. A incidência de Delirium após anestesia geral é estimada em 10-15%. No exemplo de fatores de risco adicionais, tais como a idade velha, existência prévia de deficiência cérebro-vascular, e anestesia de longa duração, a incidência é muito mais elevada. O Delirium compromete significativamente a mobilização e a convalescença pós-operatória, pode determinar uma estadia mais longa no hospital e ser associada à taxas elevadas de mortalidade.

Alguns anestesistas têm constatado que a administração de piracetam nootrópico no pré-operatório favoreceu um período de recuperação mais curto depois da anestesia e teve uma influência favorável nos sintomas do Delirium. Entre os pacientes que lucraram com a aplicação profilática de piracetam, ressalta-se, especialmente, aqueles pacientes considerados de risco para o Delirium.

Apesar do fato do Delirium abranger uma área comum a diversas especialidades médicas, notadamente às cirúrgicas, e apesar ainda de se tratar de uma ocorrência freqüentemente severa nas pessoas idosas, poucos estudos tem-se desenvolvido em relação a ele. Em idosos, por exemplo, o Delirium pode ser uma complicação comum em casos de fratura da bacia. E, normalmente nesses quadros, a fisiopatologia do Delirium não pode ser explicada pela fratura em si.

Edlund investigou a incidência do Delirium, dos seus fatores predisponentes, do perfil clínico do paciente, dos sintomas associados e das conseqüências em 54 pacientes (19 homens e 35 mulheres), com idade média 77,1 anos, admitidos com fraturas de colo de fêmur. A incidência do Delirium pós-operatório foi de 27,8%. A espera prolongada para a operação aumentou o risco do Delirium pós-operatório. A ocorrência de Delirium durante a noite foi mais comum e os pacientes com apresentaram intensa ansiedade, alterações afetivas, ilusões e alucinações. Esse autor acabou por concluir que o Delirium é comum e tem um forte impacto na recuperação pós-cirúrgica da fratura do fêmur e quadril.

Tratamento
A correção de desequilíbrios metabolicos e do eletrolíticos, assim como os cuidados neurológicos e psiquiátricos podem ser eficiente profilaxia do Delirium. Também tem se enfatizado oferecer ao idoso hospitalizado circunstâncias ambientais que facilitem a reorientação do paciente como atitudes extremamente benéficas na prevenção desse quadro confusional.

Algum sucesso profilático foi conseguido com o piracetam nootrópico. No tratamento da fase aguda do Delirium, juntamente com o tratamento da eventual etiologia orgânica subjacente, psiconeurologicamente falando, o Haloperidol tem sido uma das drogas de escolha, cedendo cada vez mais lugar à olanzapina. No Delirium causado por intoxicação por anticolinérgicos, a fisostigmina é indicada. Benzodiazepínicos, clonidina e o clometiazol são usados para o tratamento do Delirium por abstinência.

Conclusão
O Delirium consiste de uma perturbação da consciência acompanhada por uma alteração na cognição não atribuída à Demência preexistente ou em evolução, segundo o DSM.IV. Trata-se de uma síndrome clínica e orgânica de etiologia múltipla e freqüentemente mal diagnosticada.

O Delirium é, realmente, uma emergência médica verdadeira, comumente mal diagnosticada e responsável pelo desfecho fatal na hospitalização de idosos. Após intervenções cirúrgicas o Delirium pode ocorrer como uma complicação letal séria em aproximadamente 5-15% dos pacientes. Adicionalmente, os fatores de risco tais como doenças, idade avançada, polimedicação e transtornos psiquiátricos prévios contribuem para aumentar o risco e a incidência. Após cirurgias do coração e ortopédicas, mais da metade dos pacientes é afetada.

O melhor tratamento para o Delirium é a prevenção, já que uma porcentagem expressiva desses pacientes ou evoluem para o óbito ou desenvolvem um quadro definitivamente demencial. A profilaxia se faz à partir da detecção dos pacientes de risco e investindo em atitudes preventivas.

Ballone GJ - Delirium - in. PsiqWeb